inschrijven – Breuklander mondzorg+

Wilt u zich in

Dan vragen wij u om uw gegevens zo volledig mogelijk in te vullen zodat wij contact met u kunnen opnemen voor de eerste afspraak. Tijdens dit bezoek worden uw wensen en mondsituatie besproken en krijgt u een afspraak bij één van de preventieassistenten of mondhygiënisten voor ons preventieve programma. Bij behandelingen vanaf 250 euro ontvangt u een begroting per e-mail. Kies bewust! Bekijk onze beoordelingen op zorgkaart of bekijk de kenmerken van de praktijk.
Voorletter(s)*
Naam*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum*
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoon*
E-mailadres*
Burgerservicenummer (BSN)*
Naam huisarts
Ik wens graag de volgende behandeling*
Hoe heeft u ons gevonden?
Algemene voorwaarden*
- Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden
Opmerkingen
Bij het inschrijven gaat u automatisch akkoord met onze algemene voorwaarden.